全国DRG付费方式改革的“邯郸样本”

2020-11-21

以医保基金作杠杆撬动“看病贵”难题

——全国DRG付费方式改革的“邯郸样本”

医生每开一个检查和处方,都是医院的一份收入?

“以前是这样,但以后,DRG付费方式将成为更有力的指挥棒,倒逼医院转变服务模式和管理理念。如果医院过度治疗,成本得医院自己负担。只有少花钱、治好病,医院和患者才能双受益。”

11月9日,河北省推进医保支付方式改革现场培训会在邯郸召开;11月11日,国家医疗保障局主办的DRG付费国家试点城市支付改革论坛在武汉市举行。两次会议上,邯郸市作为全国率先上线DRG支付管理平台的国家医保支付方式改革试点工作城市,介绍的工作经验和运行成效令人眼前一亮:

“DRG平台运行一个季度以来,4家试点医院的住院医疗服务总费用环比下降7.30%,医保基金支付总额环比下降7.40%,群众看病负担进一步减轻;医技费用占比环比下降1.2%,在一定程度上反映了‘大检查’‘重复检查’等不合理诊疗行为逐步减少……”

以医保基金作杠杆撬动“看病贵”难题的“邯郸经验”,得到与会专家们的好评。探索DRG付费方式改革的“邯郸经验”已走向全省、全国,为深入推动医保支付方式改革工作贡献了邯郸力量。

何为DRG付费方式改革?

DRG全称是“按疾病诊断相关分组”,根据住院患者的病情严重程度、治疗方法的复杂程度以及合并症、年龄等因素,将患者分为多个疾病诊断相关组。所谓DRG付费,简单讲就是将每个病例按照治疗方式近似、资源消耗相近的原则归入一个病组,再给每个病组设定一个付费标准,医保按照这个预定额标准付费。如果医院用低于标准的价格把病看好了,结余部分就是医院的利润;如果没能控制在标准以内,超支部分由医院自己负担。

“DRG付费针对的是医保与医院之间的结算,目的是规范医生诊疗,控制医疗费用,提高医保基金使用效率。”市医保局相关负责同志介绍,实施DRG付费后,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,促使医生自觉规范医疗行为,改变以往开大处方、使用贵重药品耗材和无指征开具大型检查等不合理诊疗行为。

医保支付方式改革是国家医改的重要环节。2019年5月,全国确定30个DRG付费国家试点城市,邯郸是河北省唯一试点。

市委、市政府对这项工作高度重视,加强领导,市医保局积极担当,勇于探索,深入推动DRG付费方式改革工作,坚持走好“试点路”,当好“实验田”。2019年,以市政府名义印发《邯郸市疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案》;2020年初,国家医保局办公室《关于疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点进度情况的通报》印发,我市被国家医保局评为进度优秀市;2020年7月1日,DRG支付管理平台在邯郸市中心医院等4家三甲医院正式上线运行,初步形成了DRG付费方式改革的“邯郸经验”,得到了国家医保局的充分认可。

DRG付费改革的“邯郸之路”

“我们坚持改革创新总基调和惠民利医工作导向,在DRG付费改革试点工作中,以改革之策破解难题,以改革之举化解困惑,用创新的思路提升效能,走出了邯郸的DRG付费改革之路。”市医保局相关负责同志这样介绍。

市医保局精铺细垫,以“不偏不虚”为导向,确定DRG付费改革路径的顶层设计。坚持医保主导、专家支撑、博采众长,确保方向“不偏”。经过前期深入调研,在与国内十几家DRG技术支持团队沟通后,确定了DRG付费改革工作由医保自己主导,并制定与邯郸实际相适应的工作推进方案。与此同时,建立咨询、质量控制、病案编码、信息化平台建设、权重与费率测算调整等五个专家团队,并与国家医保局DRG专家团队中30余名专家进行对接,作为我市专家咨询团队,负责指导我市试点工作。

提高医保患者病案质量是推进DRG付费改革的重中之重。医保部门完成了全市二级及以上公立综合医疗机构既往三年的历史病案数据的采集、清洗、入库和分组,并形成报告;确定了124人的全市医保编码员团队和16人的质控团队,培养了一支本地编码员队伍;组织4家三甲医院每周开展一次病案质量互查,提升了病案管理质量。

“推进DRG付费改革,光有了DRG分组还不够,还需确定各组的权重费率,而这需要由医保部门和医院方谈判取得。”今年5月8日,我市在全国DRG付费方式改革试点城市中率先启动DRG权重费率谈判工作。按照相关标准,结合我市三年历史数据测算,得到DRG基础权重表。以此为依托,市医保局搭建谈判平台,本地临床专家自行博弈,组织开展邯郸市2020年DRG总权重、支付导向及各DRG组权重的首次谈判,涉及22个疾病大类、140余名临床专家,对322个组权重作出了调整。其中,内科组总权重下调2.14%,外科组与操作组总权重分别上调了2.46%与0.25%;伴有重要合并症与伴随病的病组总权重上调11%,不伴有合并症与伴随病的轻症病组总权重下调6%。

7月1日零时,我市DRG支付管理平台如期正式上线运行,实现了医保结算清单的标准落地。

对医院是一场彻底的革命

“DRG付费针对的是医保与医院之间的结算,患者可能初期的感觉并不明显,但对医院来说,是一场彻底的革命。”市第一医院党委书记刘吉祥说。

“在DRG这种打包预付费方式下,患者使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,而不是医院获得收益的手段。”刘吉祥介绍,DRG实施后,医院的医疗收入不再是简单的收费。这就使得医疗机构自己主动去进行变革、进行管理,降低医疗费用,节约医疗资金,也让患者减轻医疗负担,实现了患者、医院、医保三方共赢。

“DRG是一个更有力的指挥棒,倒逼医院转变服务模式和管理理念。”市医保局医药服务管理处处长王伟解释,在这种模式下,一些可有可无的检查就不做了,5天能出院的就不会拖到7天,价格昂贵的进口药就会用疗效一致的国产药代替。

我市DRG付费管理平台首季运营数据显示,控费提效作用初现。2020年7—9月,4家试点医院的住院医疗服务总费用为8.26亿元,较4—6月总费用降低0.71亿元,降幅8.60%,较去年同期总费用降低0.60亿元,降幅7.30%;2020年7—9月医保基金支付总额为4.87亿元,较4—6月减少0.42亿元,降幅8.60%,较去年同期减少0.36亿元,降幅7.40%;群众看病负担进一步减轻,医保基金使用效能进一步提升。

医疗费用结构也逐步改善。通过首季运行数据分析,医疗费用最大的结构性变化体现在医技费用占比的下降,较4-6月份下降1.0%,较去年同期下降1.2%。在一定程度上反映了医疗机构在DRG支付改革背景下,正在积极转变诊疗理念,采取措施减少“大检查”“重复检查”等浪费医保基金、增加患者负担的不合理诊疗行为。

“这种付费模式下,医院在管理上应遵循‘四合理’原则,即合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费。”刘吉祥说,医生要以如何看好病为己任,用最少的时间、最少的钱,让患者以最少的痛苦,达到最好的治疗效果,真正使医疗行为回归到社会公益性上来。

让“邯郸之路”行稳致远

“从首季运行情况看,我市DRG支付方案基本合理。”王伟介绍,按国家医保局CHS-DRG标准及1.0版本细分组方案,对我市7—9月上传病例及过往历史数据进行分组,计算出按DRG模拟支付结果。从数据看出,随着结算数据质量的持续提升,按DRG支付与按项目支付的偏差值较小(偏差-1.99%)。模拟支付结果与现行支付方案比较接近,体现了前期DRG筹备、测算工作的科学、精准和到位。

轻症下沉初露端倪。7—9月,4家试点医院的住院月结算人次为50526例,较4—6月减少3256例,其中轻症患者减少约2300人次,较去年同期轻症患者减少约1200人次。王伟解释说:“按病组付费形成的成本控制效应,使得医疗机构主动将轻症患者向基层下沉,体现了DRG支付方式改革在促进合理分级诊疗制度落实上发挥的积极作用。”

我市还以探索实践过程中的成功经验为标尺,建立多层次多角度沟通协调机制、医疗机构绩效管理协调机制、高效合理格式化权重谈判机制等DRG付费改革的良性机制。权重谈判机制的形成,更是有效避免了“外行指挥内行”的问题,在确保谈判结果科学准确的同时,提升了医疗机构、医务工作者的被尊重感和参与度。

市医保局相关负责同志表示,邯郸DRG付费方式改革之路才刚刚展开,距上级的要求、人民群众的期盼还存在差距。医保部门将借鉴经验、取长补短,努力使DRG付费改革的“邯郸之路”行稳致远。下一步,我市还将建设DRG基金监管体系、DRG仲裁机制,成立DRG仲裁工作专家组,探索推进医疗机构绩效评价和薪酬制度改革等,推动邯郸DRG付费方式改革向纵深发展。

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